Perioperatives Management - Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation

Sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus (sHPT)

Pathophysiologie der sHPT

Dem Hyperparathyreodismus (HPT) liegt eine chronisch erhöhte Parathormon (PTH)-Sekretion zugrunde. Unterschieden wird der pHPT (primäre Hyperparathyreoidismus) mit autonomer Sekretion aus einer oder mehreren Nebenschilddrüsen (NSD) vom sHPT mit chronisch erhöhter PTH-Sekretion als Folge eines dauerhaft gestörten Calcium-/Phosphathaushaltes bei chronischer Niereninsuffizienz oder gestörter intestinaler Resorption.

renaler Hyperparathyreoidismus

Die beiden wichtigsten hormonellen Steuerelemente des Calcium- und Phosphathaushalts sind das PTH und das Steroidhormon Calcitriol (aktiviertes Vitamin D). PTH wird von der Nebenschilddrüse sezerniert und fördert die Bereitstellung von Calcium. Dazu mobilisiert es Calcium aus dem Knochengewebe, verstärkt die renale und enterale Resorption von Calcium und senkt gleichzeitig den Phosphatspiegel durch Hemmung der renalen Phosphatrückresorption. Calcitriol dagegen, das in der Niere gebildet wird, stimuliert sowohl die Calcium- als auch die Phosphatresorption in Niere und Darm. Es fördert dadurch die Mineralisierung des Knochens.

Vitamin-D-Mangel und Hyperphosphatämie bei fortgeschrittener Nierenerkrankung führen zu einer Hochregulation des PTH, insbesondere auch um die renale Phosphatelimination zu steigern. Alle vier Nebenschilddrüsen sind betroffen.

Die Erstlinientherapie stellen konservative Maßnahmen dar:

• Medikamentöse Therapie: Vitamin-D-Analoga, Phosphatbinder (Calciumsalze), Calcimimetika (Cinacalcet). Calcimimetika sind Modulatoren des Calcium-sensing-Rezeptors und können den Calcium- und PTH-Spiegel vermutlich dauerhaft senken
• Phosphatarme Ernährung
• Erhöhte Dialysedauer und -frequenz

Die Operation kann keine Heilung herbeiführen, aber die Gesamtmasse des aktiven Nebenschilddrüsengewebes reduzieren, so dass ein adäquater PTH-Wert erreicht wird. Hierbei kann es sich um eine definitive oder überbrückende Maßnahme bis zu einer Nierentransplantation handeln.

Indikation zur OP besteht bei:

• Symptomatischem durch konservative Maßnahmen therapierefraktärem renalem HPT in Verbindung mit hohen PTH-Werten (> 800 pg/ml)
  Bemerkung: Die ESES (European Society of Endocrine Surgeons) empfiehlt diesen laborchemischen Orientierungspunkt zur Indikationsstellung heranzuziehen. 
• Vor einer Nierentransplantation: Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation sollten bei PTH-Werten > 800 pg/ml oder Symptomen operiert werden
• Hypercalcämischer Krise (Ca > 3,5 mmol/l): baldmöglichst nach intenisvmedizinischer Stabilisierung und Narkosefähigkeit
• Calciphylaxie (calcifizierende urämische Arteriolopathie) mit schweren ulzerierenden Hautnekrosen
• Rasch progredienter Ateriosklerose bei entgleistem PTH-Spiegel
• Tertiärer HPT nach Nierentransplantation: Langandauernde Stimulation der Nebenschilddrüsen kann zu einer Autonomie derselben führen, so dass der HPT auch nach erfolgreicher Nierentransplantation persistiert. Diese Situation bezeichnet man als tertiären HPT

Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) bei Mehrdrüsenerkrankung insbesondere im Rahmen hereditärer Syndrome

• Bei familiären Erkrankungen sollte der pHPT immer im Gesamtkontext der Syndromerkrankung betrachtet werden
• Etwa 2 - 5 % aller pHPT-Fälle treten i.R. einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN 1) auf mit gleicher Häufigkeit bei Frauen und Männern in einem frühen Lebensalter (jünger als 40 Jahre). Das gesamte Organsystem also alle 4 Nebenschilddrüsen sind betroffen
• Der pHPT ist die Leitdiagnose bei MEN 1 und wird fast regelhaft beobachtet. Die dargestellte Operation ist fast immer indiziert
• Bei MEN 2a wird ein pHPT in 15 - 20 % der Fälle beobachtet, hier stellt aber das medulläre Schilddrüsenkarzinom den Leittumor dar. Oftmals sind nicht alle vier Nebenschilddrüsen hyperplastisch oder adenomatös verändert. Deshalb sollte eine Resektion, nur der zum OP-Zeitpunkt vergrößerten Nebenschilddrüse(n) vorgenommen werden, um das Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidismus zu senken

Operationstechnik

Die hier dargestellte totale Parathyreoidektomie mit Thymektomie und synchroner Parathyreoideaautotransplantation wird von der Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) und in der S2k-Leitlinie in den o.g. Indikationen als anerkannte Operationstechnik empfohlen. Dabei sollte die Autotransplantation bevorzugt in die Unterarmmuskulatur erfolgen. Bei Auftreten eines Rezidivs kann so durch eine Blutleere des transplantattragenden Arms für 5 - 10 min der Nachweis erbracht werden, ob das Rezidiv durch das transplantierte Gewebe oder eine noch verbliebene Nebenschildrüse zervikal oder ektop mediastinal verursacht ist. Dabei wird die Blutabnahme am kontralateralen Arm durchgeführt.

Die Fachgesellschaften AAES (American Association of Endocrine Surgeons) und ESES (Europäische Gesellschaft der Endokrinen Chirurgie) empfehlen die routinemäßige zervikale Thymektomie (insbesondere beim tertiären HPT), um die postoperative Persistenz-/Rezidivrate zu senken bei gleichzeitigem Erhalt von Nebenschilddrüsengewebe durch Autotransplantation, um das Risiko eines permanenten Hypoparathyreoidismus gering zu halten.

Alternative zur hier gezeigten OP ist die subtotale Parathyroidektomie mit Thymektomie. Bei subtotaler Resektion wird Nebenschilddrüsengewebe zervikal an gut zugänglichen definierten Orten belassen. Ein unteres Epithelkörperchen auf der Schilddrüsenkapsel ist eher geeignet als ein oberes dorsal der Schilddrüse in der Nähe der Einmündung des N. laryngeus recurrens in den Kehlkopf. Der Nebenschilddrüsenrest sollte in diesem Falle mit einem nichtresorbierbaren Faden plus Metallclip markiert werden.

Bei geplanter Nierentransplantation sollte ein Verfahren mit Erhalt funktionell aktiven Nebenschilddrüsengewebes angestrebt werden, so dass eine Autoregulation des Calciumhaushaltes nach der Transplantation nicht bereits initial ausgeschlossen ist.

Eine Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation und ohne Thymektomie kann eine Therapieoption für ältere Patienten ohne geplante Nierentransplantation sein.

• kardiopulmonale Risikoabschätzung 
   
• Allgemeine Narkoseunfähigkeit 
   
• Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern
  Leitlinien empfehlen vor elektiven Operationen eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse: Überwiegt das operative Blutungsrisiko klar gegenüber dem potenziellen kardiovaskulären Nutzen sollte die ASS-Therapie unterbrochen werden.
  Bei höhergradiger Antikoagulation wie P2Y₁₂-ADP-Rezeptorantagonisten (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.
   
• Bei Vorliegen einer adynamen Knochenerkrankung und renalem HPT
  Renale Osteodystrophie ist eine generelle Bezeichnung für Knochenerkrankungen bei terminal niereninsuffizienten Patienten. Es gibt verschiedene Arten der renalen Osteodystrophie:
  • Die Osteitis fibrosa ist die häufigste Form (> 40 %) mit erhöhtem Knochenumsatz aufgrund hoher Parathormonspiegel.
  • Die adyname (aplastische) Knochenkrankheit findet man bei bis zu 40 % der Patienten, sie ist eine Manifestation eines pathologisch erniedrigten Knochenumbaus. Niedrige PTH-Spiegel (< 100 pg/ml) sind Prädiktoren für diese Form. Eine Entfernung der Nebenschilddrüsen würde diese Erkrankung verschlimmern und ist kontraindiziert. 
     
•  MEN 2a
  • Bei Nachweis eines pHPT bei MEN 2A-Syndrom sollte nur das morphologisch auffällige Nebenschilddrüsengewebe entfernt werden, da der HPT nicht die Morbidität und Letalität bestimmende Erkrankung darstellt. Die intraoperative PTH-Bestimmung kann die Resektionsstrategie unterstützen.

Die Diagnose des sekundären Hyperparathyreodismus erfolgt mit dem Nachweis von erhöhten Parathormonwerten im Blut.
Im Gegensatz zum primären Hyperparathyreodismus ist der Calciumspiegel im Normalbereich oder erniedrigt außer bei schweren Formen des sHPT, tertiärer Autonomie, Vitamin D-Überdosierung oder Medikation mit calciumhaltigen Phosphatbindern. Vitamin D (25 und 1-25 (OH) D3) ist häufig erniedrigt und Phosphat erhöht.
Da bei niereninsuffizienten Patienten fast regelhaft eine Hypoalbuminämie vorliegt, wird eine Bestimmung des albuminkorrigierten Calciums empfohlen. Präoperativ sollte ein komplettes Schilddrüsenlabor erfolgen.

Der Systemcharakter der Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels bei Niereninsuffizienz wird seit 2006 durch das Akronym CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder)) hervorgehoben. Der renale Hyperparathyreoidismus ist eines der Hauptmerkmale der CKD-MBD.

In der Anamnese ist das klassische Beschwerdebild eines sHPT zu erfragen: Knochen- und Gelenkschmerzen, Pruritus, extraossäre Kalzifizierungen mit Bewegungseinschränkungen, Verkalkungen der Gefäße, schwere Hautmanifestationen wie der Calciphylaxie.

Parathormonwerte bis 300 pg/ml sind bei Dialysepatienten als reaktiv zu bewerten und im Wertebereich von 300 - 600 pg/ml ergeben sich keine zuverlässigen Verbindungen mit der Mineral Bone Disorder, dem Knochenumbauphänotyp bei chronischer Nierenunsuffizienz. Ein Parathormonwert > 800 pg/ml schließt eine adyname Knocherkrankung, bei der die Parathyreoidektomie kontraindiziert ist, weitestgehend aus, ggf. Entnahme einer Knochen-Biopsie/Histologie.

Eine Lokalisationsdiagnostik ist nicht zwingend erforderlich, da in jedem Fall eine beidseitige zervikale Exploration notwendig ist. Eine Sonograhie ist allerdings angezeigt, um eine operationspflichtige Begleiterkrankung der Schilddrüse auszuschließen und eine intrathyreoidal gelegener Nebenschilddrüse zu erkennen. Auch zur Einschätzung der Größe der Nebenschilddrüsen und deren Lokalisation ist diese Untersuchung empfehlenswert.

Nur bei Re-Operationen aufgrund von Persistenz/Rezidiv wird vor einer erneuten zervikalen Exploration eine Bildgebung entsprechend der Diagnostik beim pHPT gefordert.

Bei primärem Hyperparathyreoidismus (pHPT) im Rahmen einer Mehrdrüsenerkrankung auch im Rahmen hereditärer Syndrome verweisen wir auf die im Beitrag 29 (LINK zu 29) dargestellte Diagnostik.

Bei pHPT-Patienten ≤ 30 Jahren mit biochemisch gesichertem pHPT soll eine Mutationsanalyse potentieller Kandidatengene (z.B. MENIN-Gen, RET-Protoonkogen, CDC73, CDKN1B), basierend auf der Familienanamnese, nach genetischer Beratung durchgeführt werden.

• Als geeigneter Zeitpunkt für die Operation wird der Tag nach der Dialyse empfohlen
   
• Das Operationsrisiko ist bei Dialysepatienten erhöht. Kardiovaskuläre Komorbiditäten sollen perioperativ berücksichtigt werden
   
• Schnellschnittuntersuchung: Der intraop. Schnellschnitt kann Nebenschilddrüsengewebe bestätigen, aber nicht zwischen Hyperplasie und Adenom unterscheiden
   
• Intraoperative peripher-venöse Parathormonbestimmung (IOPTH): Die IOPTH gilt als bestes Qualitätsmerkmal für eine postoperative Normokalzämie. 10 - 15 min nach Adenomentfernung wird der Abfall des PTH gemessen. Zur intraoperativen PTH-Messung sollten ein etabliertes Interpretationskriterium und ein standardisiertes Protokoll verwendet werden. Üblich sind entweder die „weichen“ Miami-Kriterien mit Abfall des PTH-Spiegels nach Adenom-Entfernung auf < 50 % des Ausgangswertes oder die „harten“ Halle-Kriterien mit Abfall des PTH-Spiegels < 35 pg/ml. Bei den Miami-Kriterien besteht die Gefahr, eine Mehrdrüsenerkrankung zu übersehen, bei den Halle-Kriterien ist das Risiko größer, die Gegenseite unnötig zu explorieren.

        Bemerkung: Eine intraoperative PTH-Bestimmung kann beim renalen HPT verwendet werden,               um den Operationserfolg vorherzusagen. Eine genaue Übertragung der Interpretationskriterien         wie beim pHPT ist jedoch schwierig. Auf Grund der divergierenden Literatur und der                             unterschiedlichen Erfahrungen kann die Operation des renalen HPT auch ohne intraoperative             PTH-Bestimmung durchgeführt werden.

• Prä- und postoperative Laryngoskopie
   
• Prä- und postresektionelle Vagusstimulation mittels Neuromonitoring, bei Intubationsnarkose erfolgt das intraoperative Neuromonitoring bevorzugt mittels Tubuselektrode zum Ableiten des M. vocalis-Elektromyogramms. Eine nachprüfbare Dokumentation des Stimulations-EMGs des ipsilateralen N. vagus vor und nach der Resektion wird aus forensischen Gründen empfohlen. (LINK zum neuen PDF IONM)
   
• Beim renalen HPT sollte aufgrund der Multimorbidität der Patienten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe erfolgen.

• übliche Risiken eines operativen Eingriffs (Blutung, Infektion, Wundheilungsstörung, Folgeeingriff)
• Nichtauffindbarkeit aller Nebenschilddrüsenund Revisionseingriff
• Bei intraoperativem Signalausfall Resektion der kontralateralen Seite zu einem späteren Zeitpunkt
• persistierender Hyperparathyreoidismus
• postoperativer Hypoparathyreoidismus
• Rekurrensparese, bei Beidseitigkeit ggf.Tracheotomie
• Autotransplantation in Hals- oder Unterarmmuskulatur
• Exploration der Schilddrüse mit ggf. Resektion bei Auffälligkeiten
• Pneumothorax
• Rezidiv
• Ggf. simultane Schilddrüsenresektion